許多老年人胸悶心痛的時(shí)候總會(huì)懷疑自己患有冠心病，這種懷疑并不可靠，一有不適應(yīng)立刻去醫(yī)院檢查，下面小編就帶大家看看冠心病如何診斷的。

一、病史

病史對(duì)診斷冠心病相當(dāng)重要。

1.心絞痛的診斷主要依靠癥狀

典型的心絞痛通過(guò)癥狀分析診斷即可成立。詢問(wèn)時(shí)應(yīng)注意掌握胸痛發(fā)作的四大要素：

(1)誘因：運(yùn)動(dòng)、飽食、寒冷、情緒激動(dòng)。

(2)性質(zhì)：壓迫、緊縮感、窒息感等多見(jiàn)，可有瀕死、恐懼感。很多患者強(qiáng)調(diào)的只是“不適”而不是“疼痛”。

(3)部位：胸骨后，向左肩、左上肢放射。有的表現(xiàn)為上腹疼痛，喉頭疼痛或緊縮感，牙齒及下頜等部位疼痛。下頜以上、肚臍以下或局限于左側(cè)胸壁很小區(qū)域的疼痛，一般不是心絞痛。

(4)持續(xù)時(shí)間：一般為3—5分鐘，休息或服藥后(硝酸甘油等)緩解。如超過(guò)30分鐘不能緩解多發(fā)展為心肌梗死。2心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)及危險(xiǎn)度分級(jí)。

3.確定冠心病危險(xiǎn)因素

吸煙、高脂血癥、糖尿病、高血壓及早發(fā)冠心病的家族史等。腦血管或外周血管疾病也有助于冠心病的診斷。

4.排除其他原因的胸痛。

二、體格檢查

1.一般情況發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體重、精神、血壓和脈搏。

2.心臟檢查應(yīng)注意以下內(nèi)容：①心前區(qū)是否有隆起、心尖位置、范圍大小。②心尖是否有抬舉感。③心界是否增大。④心率、心律、心音、心臟雜音。

3.全身檢查不可忽視全身體格檢查，應(yīng)注意：①胸部體檢。②腹部體檢。③有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)體征。

三、輔助檢查

(一)靜息心電圖

50%以上的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖是正常的。但是，所有提示存在心絞痛的患者，均應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖。胸痛發(fā)作時(shí)，心電圖異常發(fā)現(xiàn)率較高。

(二)負(fù)荷心電圖

本項(xiàng)檢查并非每個(gè)患者都可以做。

運(yùn)動(dòng)心電圖的絕對(duì)禁忌證有：急性心肌梗死(少于2天)，藥物治療未穩(wěn)定的不穩(wěn)定型心絞痛，有癥狀或引起血流動(dòng)力學(xué)改變的未控制的心律失常。有癥狀的重度主動(dòng)脈縮窄，未控制的心力衰竭，急性肺栓塞或梗死，急性心肌炎或心包炎，急性?shī)A層動(dòng)脈瘤破裂。

相對(duì)禁忌證有：中度的心臟瓣膜狹窄疾病，SBP>200mmHg和(或)DBP>110mmHg，心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩，肥厚型心肌病，高度房室傳導(dǎo)阻滯。

如何判斷運(yùn)動(dòng)心電圖：分成下列兩部分，只要其中一部分為陽(yáng)性反應(yīng)，則表示心肌缺血。

1.BP：收縮期血壓運(yùn)動(dòng)時(shí)反而比休息時(shí)下降20mmHg以上者，表明發(fā)生低血壓。

2.ST段改變：若為下斜形或水平形ST段壓低，則J點(diǎn)后80ms(心率≥130次/分時(shí)，J點(diǎn)后60ms)ST。段壓低≥1mm陽(yáng)性，若為上斜形壓低，則J點(diǎn)后80msST段壓低≥1.5mm才算陽(yáng)性。

運(yùn)動(dòng)心電圖檢查若為陰性，但未達(dá)預(yù)計(jì)最大心率(220-年齡)的85%者，稱為不確定的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)心電圖檢查冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性為65%-75%，特異性為75%一85%。下列情況會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性：高血壓、心肥大、貧血、高血鉀、嚴(yán)重缺氧、使用洋地黃、過(guò)度通氣、二尖瓣脫垂、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、主動(dòng)脈瓣反流/二尖瓣反流、室上性快速心律失常。

(三)多層螺旋CT

對(duì)于直徑≥1.5mm的冠狀動(dòng)脈，多層螺旋CT顯示冠狀動(dòng)脈狹窄(≥50%)的敏感度為83%-87%，特異度為95%-97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為：71%-82%，陰性預(yù)測(cè)值為95%-98%。

(四)鉈心肌灌注成像

一般有靜息、負(fù)荷兩種方法。比較延遲圖像和即刻圖像會(huì)出現(xiàn)幾種情況：

1.延遲圖像有缺損，即刻圖像也有缺損說(shuō)明有固定的缺損，代表瘢痕形成。

2.延遲圖像有缺損，即刻圖像有吸收

存在可逆性缺損或再分布，代表缺血或存活心肌。

3.延遲圖像有吸收，即刻圖像卻缺損

有再分布，常見(jiàn)于剛接受過(guò)溶栓治療或介入治療的心肌梗死患者，因?yàn)橛性俟嘧�時(shí)，血流增加，鉈清除增快。

肺攝取鉈增加時(shí)代表負(fù)荷導(dǎo)致的左室功能不全，嚴(yán)重的冠心病，與預(yù)后有很大關(guān)系，201鉈心肌灌注成像診斷冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性為83%-98%，特異性為53%-90%。下列情況提示高危：多處灌注缺損，大的嚴(yán)重的灌注缺損，肺攝取增加，運(yùn)動(dòng)后一過(guò)性左室腔擴(kuò)張。

(五)24小時(shí)Holter監(jiān)溯

判斷缺血性心臟疾病時(shí)，有所謂1×1 ×1原則：即ST段水平或下斜形壓低大于1mn，持續(xù)1分鐘以上，每次發(fā)作相距至少1分鐘以上，稱為缺血性發(fā)作。

(六)多巴胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖

使用多巴胺使心跳加快，心肌收縮力增加，以致氧需求量增加，進(jìn)而誘發(fā)心肌缺血。在低劑量時(shí)，缺氧但仍存活的心肌會(huì)有收縮力增加的現(xiàn)象。但當(dāng)劑量增大時(shí)，缺氧的部分即出現(xiàn)收縮力減弱。所以借助劑量由低而高，可清楚地看到缺氧部分收縮力由強(qiáng)而弱。至于已是瘢痕的心肌，其收縮力不會(huì)隨劑量而變動(dòng)。

下列情況提示高危：嚴(yán)重的可逆性室壁運(yùn)動(dòng)異常，嚴(yán)重的可逆性心室腔擴(kuò)張，靜息左室收縮功能減弱(LVEF≤0.35)。

(七)超聲心動(dòng)圖檢查與放射性核素心腔造影

目的在于測(cè)量心室壁運(yùn)動(dòng)，特別是左室射血分?jǐn)?shù)，在冠狀動(dòng)脈疾病治療的效果評(píng)價(jià)上非常重要。

(八)冠狀動(dòng)脈血管造影

可表現(xiàn)病變解剖學(xué)上的位置及程度，若加上血管內(nèi)超聲(IVUS)更可了解血管壁上的變化。病變血管≥50%狹窄判為有病理意義≥70%為嚴(yán)重狹窄，可影響相應(yīng)心肌的血液供應(yīng)。主要是指穩(wěn)定型心絞痛的治療，不穩(wěn)定型心絞痛的治療見(jiàn)后。

(九)放射性核素檢查

與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖相比，其診斷冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性和特異性更高。使用最多的同位素標(biāo)記是201鉈和99锝。

(1)201鉈心肌顯像201鉈進(jìn)入*后，隨著冠脈血流到達(dá)心肌，很快被正常的心肌細(xì)胞攝取(灌注正常)，如局部心肌有壞死或瘢痕形成，則201鉈不被攝取(灌注缺損)。靜息時(shí)201鉈顯像為灌注缺損主要見(jiàn)于梗死后的瘢痕部位;運(yùn)動(dòng)后顯像為稀疏或缺損，見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈供血不足部位，故臨床上可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，因各種原因不能運(yùn)動(dòng)的患者可做雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺試驗(yàn)，與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的效果相似。(2)放射性核素心腔造影99锝標(biāo)記紅細(xì)胞，可顯示心腔內(nèi)的血液，借以測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)、觀察室壁運(yùn)動(dòng)情況(有無(wú)心肌局限運(yùn)動(dòng)障礙)等。

(3)正電子發(fā)射斷層心肌顯現(xiàn)(PET)可了解心肌灌注及心肌的代謝情況，從而評(píng)估心肌的活力。

四、診斷要點(diǎn)

(1)中年以上，尤其是男性，有吸煙、超重、高血壓、血脂異常、糖尿病或糖耐量異常、冠心病家族史。

(2)典型的胸痛，部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間，休息和含服硝酸甘油在1～3min緩解。

(3)發(fā)作時(shí)心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)。ST段水平型、下斜型抬高≥0.1mV，T低平或倒置，發(fā)作后心電圖恢復(fù)原來(lái)水平。或與靜息心電圖比較有動(dòng)態(tài)變化。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高。冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲可確診。

五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病尚需與以下疾病進(jìn)行鑒別：

1.主動(dòng)脈瓣膜性心臟病 由于主動(dòng)脈瓣的反流或狹窄都可以導(dǎo)致繼發(fā)的冠狀動(dòng)脈灌注減少、心肌缺血，也可以表現(xiàn)有勞力性心絞痛。但是臨床有瓣膜病的體征，心臟超聲可以幫助鑒別。

2.原發(fā)性肥厚型梗阻性心肌病 超聲心動(dòng)圖檢查可以明確診斷，患者常有室間隔肥厚，左室流出道狹窄、血流增快，以及二尖瓣前葉SAM征現(xiàn)象，即二尖瓣前葉收縮期向前運(yùn)動(dòng)。

3.冠狀動(dòng)脈起源、異�；蚬跔顒�(dòng)脈瘺 也可以表現(xiàn)有心肌缺血改變。超聲和造影有助于明確診斷。

4.動(dòng)脈炎、川崎病等累及冠狀動(dòng)脈 它實(shí)際上也是冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病，只是病因?qū)W不同，動(dòng)脈造影和相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)可幫助鑒別。

5.冠狀動(dòng)脈肌橋 多見(jiàn)于前降支，少數(shù)情況可見(jiàn)于回旋支。鑒別只有冠狀動(dòng)脈造影�？梢钥匆�(jiàn)相應(yīng)部位的冠狀動(dòng)脈，心臟收縮期被被覆其上的心肌所壓迫而變狹窄;心臟舒張期管腔無(wú)狹窄，而且管腔內(nèi)壁是光滑的。

6.心臟神經(jīng)官能癥 本病病人常訴胸痛，但為短暫的刺痛或持續(xù)的隱痛，癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞之時(shí)，作輕度活動(dòng)后反覺(jué)的舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。

7.肋間神經(jīng)痛 本病疼痛常累及1～2個(gè)肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛。

以上就是冠心病的診斷方法，希望感覺(jué)自己身體不適的朋友及時(shí)去醫(yī)院檢查，以防耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。