抗心律失常藥物病例討論

　　病史

　　患者為 84歲老年男性，因“間斷胸悶半年，進(jìn)行性氣促一周”于 2008年10月1日收入我院。

　　半年前曾因胸悶氣促入院，查cTnI明顯升高，ECG示心肌缺血改變，當(dāng)時(shí)診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死伴心功能不全”，予以藥物治療后好轉(zhuǎn)，未行介入治療。本次因受涼后出現(xiàn)進(jìn)行性氣促，入院后查cTnI升高(3.38 ng/ml)，ECG示心肌缺血改變，體檢雙肺廣泛濕音，心音低，P2>A2，考慮再次出現(xiàn)急性非ST段抬高型心肌梗死，合并左心功能不全。

　　既往有2型糖尿病20余年，血糖長期控制不佳，高血壓病20余年，血壓控制尚可。 入院后予以抗凝，抗血小板 治療(低分子肝素 0.4 ml 每日2次;氯吡格雷 75 mg 每日1次;替羅非班9 ml/h 持續(xù)維持3天后停用)，改善心肌供血，糾正心功能不全等治療后，癥狀逐步緩解，肌鈣蛋白由入院第二天(10月2日)的4.18 ng/ml降至入院第六天(10月6日)的1.07 ng/ml。其后癥狀雖加重不明顯，但每日尿量逐步減少，身體下垂部水腫逐漸加重，予以利尿等治療效果欠佳。于入院第十天(10月10日)再次出現(xiàn)胸悶氣促，并伴有頻發(fā)室早，cTnI再次升高至2.01 ng/ml(考慮再梗死)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 138U/L，遂加強(qiáng)抗凝、抗血小板 治療(低分子肝素 0.4 ml 每日2次;氯吡格雷75 mg 每日1次;加用替羅非班9 ml/h持續(xù)維持)，改善心肌供血及護(hù)肝 (先后給予甘草酸二銨30 ml靜滴，每日1次;還原型谷光甘肽 1.2 g靜滴，每日1次;多烯磷脂酰膽堿10 mg 靜滴 每日1次)等治療。入院第十一天(10月11日)仍有胸悶氣促，肺部音較前減少，全身水腫加重，肝大質(zhì)韌，并反復(fù)出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過速(室速)(見圖1)，立即予以胺碘酮靜脈滴注，并維持至次日(10月12日)上午，胺碘酮總計(jì)用量1200 mg，應(yīng)用后室性早搏、短陣室速消失。10月12日查谷丙轉(zhuǎn)氨酶突然升高至 2363 U/L，不能排除胺碘酮所致的藥源性肝臟損害，遂停用胺碘酮。當(dāng)日晚(10月12日)，患者胸悶氣促水腫明顯加重，尿量僅410 ml，遂予以床邊血液超濾(CRT)1500 ml，癥狀有所緩解，但再次出現(xiàn)短陣室速。入院第十三天(10月13日)再發(fā)室速，伴意識喪失，行心臟按壓等搶救措施后，神志恢復(fù)。經(jīng)討論，考慮患者目前出現(xiàn)危及生命的心律失常，有使用胺碘酮的指征，而藥物性肝損害的依據(jù)不充分，遂繼續(xù)予以胺碘酮靜脈滴注(600 mg/d)至入院第十七日(10月17日)，其后改為口服(0.2 每日2次)，期間未再出現(xiàn)危及生命的惡性心律失常。繼續(xù)常規(guī)抗凝、抗血小板藥物治療(氯吡格雷75 mg每日1次;低分子肝素0.4 ml每日1次)，并行床邊血液超濾至入院第十八日(10月18日)，胸悶氣促及全身水腫好轉(zhuǎn)，肝臟縮小，cTnI逐步降至0.58 ng/ml，谷丙轉(zhuǎn)氨酶逐漸降至 402 U/L，尿量恢復(fù)至每日1500 ml以上�；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，逐步穩(wěn)定。 #p#副標(biāo)題#e#

　　討論

　　本例患者原發(fā)疾病診斷明確：(1)冠心病，急性心肌梗死，心功能不全，心律失常(短陣室速);(2)2型糖尿病。本例在診治過程中值得討論的問題是出現(xiàn)致死性心律失常應(yīng)用胺碘酮后出現(xiàn)急性肝功能損害，是否繼續(xù)應(yīng)用抗心律失常藥物?

　　各種藥物進(jìn)入體內(nèi)后在肝臟代謝，通過肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的微粒體內(nèi)的多種藥物代謝酶代謝，再經(jīng)由腸道及腎臟排出。但隨著年齡的增長，老年人各臟器(如肝臟、腎臟)的組織結(jié)構(gòu)和生理功能逐步退化，從而影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄。尤其是老年人往往合并多種疾病，需服用數(shù)種甚至十?dāng)?shù)種藥物。藥物之間的相互作用有時(shí)難以預(yù)料，容易造成肝腎功能損害。因此老年科醫(yī)生特別注意老年患者的安全用藥。 本例是一位高齡老年患者，合并多種疾病(冠心病、高血壓、糖尿病)，肝腎功能處于邊緣狀態(tài)。在反復(fù)的急性冠狀動(dòng)脈事件的打擊下，出現(xiàn)惡性心律失常(室速)，嚴(yán)重危及患者的生命。在選擇胺碘酮抗心律失常治療后次日，即發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶大幅升高，因不能排除胺碘酮所致的藥源性肝臟損害(少見，一般<3%)，故停用胺碘酮。其后由于心肌缺血缺氧，惡性心律失常頻發(fā)，一度由于室速導(dǎo)致意識喪失，危及生命，此時(shí)具有使用胺碘酮的絕對適應(yīng)證。因此能否明確胺碘酮與肝臟損害之間的關(guān)系(是否為藥物性肝損害)，對于能否繼續(xù)使用胺碘酮，對于冠心病的治療，甚至對于挽救患者生命，都是至關(guān)重要的。

　　藥物性肝損害的特點(diǎn)一般包括：(1)服用可疑藥物到肝損傷發(fā)生的時(shí)間多在 1～3個(gè)月;(2)停藥后臨床表現(xiàn)數(shù)周內(nèi)消失;(3)再次應(yīng)用類似藥物可引起肝損害復(fù)發(fā);(4)排除臨床其他非藥物性導(dǎo)致肝損傷的病因，如飲酒、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酷似急性肝炎的細(xì)菌感染等。顯然患者的情況特點(diǎn)與之有所不同。

　　通過對病情發(fā)展的分析發(fā)現(xiàn)：患者在出現(xiàn)第二次心肌梗死(cTnI再次升高)時(shí)，尿量已經(jīng)逐漸減少，伴全身水腫，肝臟腫大。這是由于反復(fù)心肌梗死，心臟泵功能急劇下降：(1)腎臟灌注不足，缺血缺氧，尿量減少，水鈉潴留，加重水腫;(2)回心血量減少，肺循環(huán)淤血減輕(音減少)，而體循環(huán)淤血加重，由于肝臟淤血，加重肝臟缺血缺氧，導(dǎo)致肝功能損害(轉(zhuǎn)氨酶升高)。因此考慮患者的肝功能嚴(yán)重?fù)p害與再次心肌梗死后，心腎功能不全、水鈉潴留、肝淤血、肝臟嚴(yán)重的缺血缺氧有關(guān)。由于反復(fù)心肌梗死cTnI升高、心臟泵功能下降、尿量減少、水鈉潴留，導(dǎo)致肝臟缺血缺氧、轉(zhuǎn)氨酶升高(見圖2)。而非胺碘酮所致的藥源性肝臟損害，兩者只是在時(shí)間上的巧合。正是基于上述認(rèn)識，臨床上繼續(xù)堅(jiān)持使用胺碘酮，控制了心肌梗死后的惡性心律失常。

　　其后的治療經(jīng)過，也證實(shí)了上述觀點(diǎn)：繼續(xù)予以胺碘酮抗心律失常，未再發(fā)作惡性心律失常，同時(shí)予以常規(guī)冠心病藥物治療及血液超濾，心臟情況逐步穩(wěn)定，cTnI緩慢下降、尿量逐步增加、水腫逐漸消退的同時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶隨之下降，而沒有出現(xiàn)隨著胺碘酮的繼續(xù)使用轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)一步升高的現(xiàn)象。正是由于胺碘酮的應(yīng)用，抑制了患者的惡性心律失常的發(fā)生，從而為冠心病的其他治療發(fā)揮作用爭取了時(shí)間，延長了患者的生命。

　　專家評論

　　(1)老年患者的用藥安全至關(guān)重要，但出現(xiàn)肝腎功能損害時(shí)，應(yīng)具體問題具體分析，特別是應(yīng)結(jié)合患者全身情況考慮，積極排除非藥物原因所致的肝腎功能損害(如嚴(yán)重的肝淤血、嚴(yán)重的腎灌注不足等)，從而避免因誤判，導(dǎo)致關(guān)鍵性藥物不能使用，危及患者生命。

　　(2)在冠心病心肌梗死反復(fù)發(fā)作惡性心律失常時(shí)可以通過應(yīng)用胺碘酮抑制惡性心律失常的發(fā)生，為冠心病的其他治療發(fā)揮作用爭取時(shí)間，從而挽救患者生命。