高血壓預(yù)防知識問答 ----介紹美國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療全國聯(lián)合委員會第7次報告（JNC7）
北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院心血管中心 胡大一
1.JNC7的背景是什么？30多年以前美國心肺血研究所（The National Heart，Lung，and Blood Institute，NHLBI）組建了全國高血壓教育計劃協(xié)調(diào)委員會，由來自39個專業(yè)學會或公共事業(yè)組織和7個聯(lián)邦機構(gòu)的人員參與，其主要功能之一是起草指南與建議，以提高對高血壓的認知、預(yù)防治療和控制水平。1977年該機構(gòu)公布了高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療全國委員會第6次報告（The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，簡稱JNC6）。2003年5月14日在新聞發(fā)布會上公布了第7次報告，即JNC7。JNC7是薈萃了自1997年以來重大的高血壓干預(yù)臨床試驗的成果，遵循循證醫(yī)學原則，由多個相關(guān)學科的數(shù)百名專家參與起草的高血壓最新的指南，對于我國的高血壓防治有重要參考價值。2.JNC7對≥18歲成人血壓的分類由哪些修訂和更新？1） JNC6中列為理想血壓的范圍（收縮壓2） JNC7將JNC6中正常和正常高限（high normal）合并稱為高血壓前狀態(tài)（prehypertension），指收縮壓120-139或舒張壓80-89mmHg。將此范圍血壓命名為高血壓前狀態(tài)是基于①這些個體未來發(fā)生高血壓的危險顯著增加；②未發(fā)生心血管事件和腦卒中的危險明顯增高。3） 1級高血壓在兩期報告中一致，指收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg。4） 將JNC6中的2級和3級高血壓合并為JNC7中的2級血壓，指收縮壓≥160或舒張壓≥mmHg不再列3級高血壓。與JNC6比，JNC7的血壓分類更為簡明扼要。3． 不同血壓水平個體的防治原則和對策是什么？1） 正常血壓者主要應(yīng)注意預(yù)防高血壓，是高血壓的一級預(yù)防和心血管疾病的初級預(yù)防，主要措施是鼓勵改變生活方式，合理飲食和堅持運動。2） 高血壓前狀態(tài)：要求這一水平血壓個體認真改變生活方式，一般無需使用抗高血壓藥物，但如果同時有糖尿病或慢性腎臟疾病，收縮壓≥130或舒張壓≥80mmHg，應(yīng)酌情選擇抗高血壓藥物治療。3） 1級高血壓：對無并發(fā)癥或并存疾病的大多數(shù)患者首選噻嗪類利尿劑，也可酌情選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、β阻斷劑（BB）、鈣通道阻斷劑（CCB）或聯(lián)合用藥。對于有并發(fā)癥或共存疾病者，據(jù)以后詳述的原則選擇藥物。4） 2級高血壓：無并發(fā)癥或并存疾病的大多數(shù)患者起始聯(lián)合用2種抗高血壓藥物，通常為噻嗪類利尿劑和ACEI或ARB或BB或CCB合用。對于有并發(fā)癥或共存疾病者，據(jù)以后詳述的原則選擇藥物。4． 高血壓與心血管疾病事件的關(guān)系有什么特征？Framingham心臟研究的最近資料顯示，55歲時正常血壓者在以后生命過程中90%發(fā)生高血壓。血壓和心血管疾病事件之間的關(guān)系是連續(xù)性的，獨立于其他危險因素。血壓越高，未來發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟疾病的危險越大。年齡40-70歲的個體血壓從115135120135102cm，女性>89cm），糖耐量異常（空腹血糖≥110mg/dl或6.1mmol/L），血壓≥130/85mmHg，高甘油三酯（≥150mg/dl，1.7mmol/L）或低高密度脂蛋白膽固醇（男性23．哪些降壓措施和抗高血壓藥物能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚？左心室肥厚是高血壓患者以后發(fā)生心血管疾病的獨立危險因素�？赡孓D(zhuǎn)左心室肥厚的措施和藥物包括：減體重、限鹽和除直接的血管擴張藥物肼苯噠嗪和minoxidil而外，其他抗高血壓藥物均可程度不同地逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。 24．外周動脈疾病合并有高血壓患者如何治療？就未來10年發(fā)生心血管事件的危險性而言，外周動脈疾病與冠心病為等危癥。所有的抗高血壓藥物適用于大多數(shù)的外周血管疾病的高血壓患者。其他危險因素應(yīng)有力控制，應(yīng)使用阿司匹林。25．老年人高血壓有什么特點？應(yīng)如何控制？高血壓在老年人常見，65歲以上的個體中2/3以上有高血壓。同時，老年患者又是人群中血壓控制率最低的一部分。老年人的高血壓，包括單純收縮壓升高的治療措施原則上與其他高血壓相同。在許多老年患者，抗高血壓藥物應(yīng)從小劑量開始。但為達到目標血壓水平，大多數(shù)老年患者需要用至通常劑量和多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。體位性低血壓指直立體位時，收縮壓下降≥10mmHg，伴有頭暈或暈厥，較常見于老年收縮壓增高、糖尿病和服用利尿劑、靜脈擴張藥物（例如硝酸酯、α阻斷劑和西地那非等）及精神藥物的患者。在上述這些病人，應(yīng)注意測定立位時的血壓。應(yīng)注意避免血容量丟失和過快增加抗高血壓藥物的劑量。高血壓的患者較常發(fā)生老年性癡呆和認知功能障礙，有效的抗高血壓藥物治療可能減慢認識功能障礙的進展。26．女性高血壓有哪些特點？在抗高血壓藥物選擇上有什么注意事項？妊娠婦女應(yīng)如何選擇藥物？口服避孕藥可使血壓升高，長期使用避孕藥增加高血壓的危險。服用避孕藥的婦女，應(yīng)定期監(jiān)測血壓。如發(fā)生高血壓，應(yīng)改換避孕措施，停用避孕藥。雌激素替代治療不升高血壓�；几哐獕旱膵D女妊娠時，母親與胎兒的危險均增加。考慮胎兒的安全，應(yīng)首先甲基多巴、BB和血管擴張藥物。ACEI和ARB可能致胎兒畸形，妊娠期不宜使用，在可能妊娠的女性也不可使用。先兆子癇發(fā)生于妊娠第20周以后，其特征為新發(fā)生或惡化的高血壓、白蛋白尿、高尿酸血癥，有時伴有凝血異常。有時先兆子癇可惡化為高血壓危象或急癥，可能需住院、強化監(jiān)護、早期分娩胎兒和經(jīng)靜脈使用抗高血壓藥物以及抗驚厥治療。 27．兒童和青少年的高血壓的診斷標準是什么？如何選擇抗高血壓藥物？兒童和青少年的高血壓診斷標準為重復(fù)測量，血壓≥95百分點或高于對年齡、身高和性別校正后的水平。在兒童和青少年高血壓患者，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓（如腎臟疾病、主動脈狹窄）。應(yīng)特別強調(diào)生活方式改變。對于血壓水平較高或生活方式改變降壓作用不滿意，可開始用抗高血壓藥物。兒童與成人選擇抗高血壓藥物的基本原則一致，但兒童常需較小的劑量，應(yīng)認真小心調(diào)整藥物的劑量。ACEI和ARB不宜用于妊娠與性生活活躍的青少年女性。無并發(fā)癥的高血壓，不必限制體育活動，實際上有氧代謝運動有益于血壓下降。不可使用合成代謝激素。有利干預(yù)其他可改善的危險因素。28．什么是高血壓危象和急癥？如何處理？高血壓危象和急癥指明顯血壓增高伴有急性靶器官損害（例如腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭顱創(chuàng)傷、致命性動脈出血或主動脈夾層）。這些病人需住院，使用靜脈降壓藥物。血壓明顯增高，而無急性靶器官損害通常無需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療。對這些病人應(yīng)認真評估和監(jiān)測，注意有無高血壓引致的心臟和腎損害以及有無可識別的繼發(fā)性高血壓的原因。29．常用抗高血壓藥物有哪些利弊？噻嗪類利尿劑對于減緩骨質(zhì)疏松病的脫礦質(zhì)作用（demineralization）有益。但對于患有痛風或有明顯低血鈉史的病人應(yīng)慎用。BB有益于治療快速房性心律失常（尤其是心房顫動，可減慢心室率）、偏頭痛、甲狀腺機能亢進（短期）、特發(fā)性震顫或圍手術(shù)期高血壓。但BB應(yīng)避免用于哮喘、反應(yīng)性氣道疾病或二度/三度房室阻滯。鈣拮抗劑可用于雷諾綜合征（Raynand Syndrome）。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓）可用于快速室上性心律失常的治療。α阻斷劑可用于前列腺疾病。ACEI和ARB不可用于妊娠婦女和有血管性水腫史的患者。AA和保鉀利尿劑可能引起高血鉀，不能用于在未用藥物情況下血清鉀≥5.0mEq/L的患者。30．如何提高高血壓的控制率？1） 提高病人堅持生活方式改變和堅持服用抗高血壓藥物的順從性至關(guān)重要。最認真的醫(yī)生處方的最有效藥物只有在病人的積極配合下，才能發(fā)揮最有效的治療作用。只有醫(yī)生與病人之間建立信任，才可能調(diào)動病人的積極性。相互理解與感情溝通具有有益的促進作用。病人的態(tài)度明顯受到多種因素，例如文化差異、信仰、受教育水平和以往對健康保健體系的經(jīng)驗等的影響。如果醫(yī)生要與病人及其家庭建立相互信任和加強聯(lián)系，必須了解這些因素。2） 盡管已知病人血壓未降至目標水平，而未能認真調(diào)整遞增藥物劑量或聯(lián)合用要是臨床上重要的問題。3） 病人與醫(yī)生對血壓的目標應(yīng)達成共識。病人自己測血壓，有益于調(diào)動病人的主動參與。病人不能堅持治療常由于對疾病和治療的誤解或不清楚。例如由于高血壓大多無癥狀或?qū)⒎�藥視為不健康的標志，而不認為或不承認自己有��；出現(xiàn)病人意料之外的藥物不良反應(yīng)而病人自行停藥。4） 藥物的價格，如何方便患者就醫(yī)，如何發(fā)揮醫(yī)生（尤其社區(qū)醫(yī)生）、護士、藥學工作者、營養(yǎng)師、運動醫(yī)學專家等的團隊作用都是提高高血壓控制率不可缺少的環(huán)節(jié)。