【摘要】：帕金森病（PD）是中老年常見的一種中樞神經(jīng)退行性疾病，
針灸治療是一種行之有效的方法，可在一定程度上緩解PD患者的病情，提高生存質(zhì)量。近年來關(guān)于針灸治療PD的療效評價指標(biāo)較多，主要集中在實(shí)驗(yàn)研究方面，臨床上療效評定標(biāo)準(zhǔn)仍較隨意，尚缺乏客觀、重復(fù)性好的指標(biāo)對患者病情進(jìn)行系統(tǒng)的評價。本文從病理生理學(xué)、電生理學(xué)、生物化學(xué)、影像學(xué)等方面，綜述了臨床和實(shí)驗(yàn)研究中針刺治療帕金森病的常用療效評價指標(biāo)，并提出了有關(guān)問題和見解。

【關(guān)鍵詞】針灸；帕金森��；療效評價

    帕金森病 (Parkinson disease, PD)，英國醫(yī)生James Parkinson于1817年首次報(bào)道，該病是一種常見的中老年人腦部變性疾病，全世界每年發(fā)病約500萬人次，我國50～60歲人群中，發(fā)病率已達(dá)1％[1]。針灸治療是一種行之有效的方法，自上個世紀(jì)初期國內(nèi)就陸續(xù)有針灸治療PD的文獻(xiàn)報(bào)道。臨床實(shí)踐證明，針刺可以在一定程度上緩解PD患者的病情，提高生存質(zhì)量。但是實(shí)際臨床工作中對針刺治療帕金森的療效評價相對混亂，目前尚沒有一個客觀、可靠、可比性強(qiáng)、重復(fù)性好的金標(biāo)準(zhǔn)問世，影響了對該病的認(rèn)識和進(jìn)一步研究。為此，本文結(jié)合國內(nèi)外最新研究，從病理生理學(xué)、電生理學(xué)、生物化學(xué)、影像學(xué)等方面對針刺治療帕金森病的療效評價情況及存在問題進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)，以期為臨床及基礎(chǔ)研究提供一個明確的思路。

1、 臨床常用的針刺療法

    帕金森病的確切病因未明，臨床診斷有一定難度，藥物治療多以延緩病情進(jìn)展為主，針刺治療有較大的優(yōu)勢。本病的針刺治療多以震顫熄風(fēng)為主，體針常用穴位為四神聰、風(fēng)池、曲池、合谷、陽陵泉、太沖、太溪等，可隨證加減穴位，留針時間約30～50分鐘，療程以10～15天為佳[4]。頭皮針多以舞蹈震顫控制區(qū)為主要的刺激區(qū)域[4-5]，根據(jù)癥狀可配合運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū)及其他頭部經(jīng)穴。本病的療程較長，應(yīng)避免穴位疲勞，必要時可以考慮2組處方交替使用。因本病較為頑固，臨床上常使用電針，常用頻率為100～180次/分不等[6,7]，以連續(xù)波為主[8,9]，有時可選擇疏密波。

2、 針刺治療PD的療效標(biāo)準(zhǔn)

    1991年老年病研討會上統(tǒng)一了“老年顫證”的病名，并制定一系列的診治標(biāo)準(zhǔn)，為中醫(yī)診治PD的客觀化作了一定的工作，此次會議制定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，在針刺的臨床中應(yīng)用較為廣泛[8，14-15，17]，此標(biāo)準(zhǔn)按十項(xiàng)計(jì)分評級，共分3級，1～10分為輕度，11～20分為中度，21～30分為重度，并參照Webster 癥狀積分，以治療前后積分差占治療前積分的百分比作為為療效的評定依據(jù)，若癥狀改善100%為痊愈，改善50%～90％為明顯進(jìn)步，好轉(zhuǎn)20%～49%為進(jìn)步，<20%為無效 [2]。另外具有代表性的自擬標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為四級，痊愈標(biāo)準(zhǔn)為4大主癥的消失，顯效為主癥減輕50%以上，有效為主癥中有2項(xiàng)減輕50％，無效為主癥無任何變化[6]。

3、針刺治療帕金森病的作用機(jī)制

    通常認(rèn)為，針刺治療PD的機(jī)制關(guān)鍵在于以下幾個方面：①提高了腦內(nèi)的DA水平，并且有升高基底節(jié)區(qū)其它單胺類遞質(zhì)的作用，可能與針刺對基底節(jié)殘存神經(jīng)元的調(diào)節(jié)作用有關(guān)[3]；②清除了神經(jīng)損傷因素；針刺對PD患者的抗氧化酶活性有提高效應(yīng)，并能使病理性增高的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)降低至正常水平，恢復(fù)平衡后的自由基清除系統(tǒng)能有效地清除自由基，使機(jī)體免受過量活性氧攻擊，減輕腦組織損傷，對帕金森病患者起到神經(jīng)保護(hù)性治療作用[19-20]；③減弱震顫肌電位的振幅、頻率，從而有效的改善PD患者的震顫體征[8,23]；④改善了病變腦組織的修復(fù)條件；有人觀察到針刺可一過性的改善大腦的供血狀況，并使這一效應(yīng)持續(xù)[18]。無論是針刺提高了抗自由基酶活性，還是提高大腦內(nèi)的血流狀況，均有利于病變組織的修復(fù)。 #p#分頁標(biāo)題#e#

基金項(xiàng)目：廣東省自然基金資助課題，順序號（04020389）.

4、針刺治療帕金森病的常用評價指標(biāo)

    帕金森病是一組非常復(fù)雜的臨床癥候群，能很好的對其評價是困難的，帕金森病的針刺治療常用評價指標(biāo)多來于動物實(shí)驗(yàn)，實(shí)際臨床應(yīng)用的仍為少數(shù)。已建立的PD動物模型中，用1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）和6-羥多巴胺（6－OHDA）誘致的PD大鼠和小鼠，在針刺的實(shí)驗(yàn)研究中比較常用，而針刺對其腦部神經(jīng)遞質(zhì)和抗氧化酶系統(tǒng)等的影響方面研究較深入[7-16]。

4.1 多巴胺及其代謝產(chǎn)物含量

    PD的主要病理特點(diǎn)是腦黑質(zhì)及黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)元變性，紋狀體內(nèi)多巴胺（DA）含量明顯降低。PD患者臨床體征的嚴(yán)重程度與其體內(nèi)DA含量減少呈緊密正比相關(guān)關(guān)系[12]，因此多巴胺含量的測定常用于PD的療效評價。研究表明，電針能夠通過促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成而有效減緩DA能神經(jīng)元的退行性改變并且可提高大鼠偏側(cè)PD模型損毀側(cè)紋狀體DA及其代謝產(chǎn)物的含量[9，10，13]，而針刺和穴位注射均能使PD患者血液、腦脊液及尿液中DA及其代謝產(chǎn)物的含量明顯升高[12，14，15]。由于血腦屏障的存在，實(shí)際上腦內(nèi)中樞DA能通路、NA能通路和5-HT能通路是與外周單胺類遞質(zhì)相隔絕的獨(dú)立的系統(tǒng)，單純從血、尿、CSF中DA含量來評價針刺治療PD病人的療效，其可靠性還有待商榷。

    另有人利用125I-IZBM腦D2受體自顯像技術(shù)，發(fā)現(xiàn)電針能夠阻止偏側(cè)PD大鼠的患側(cè)D2受體的上調(diào)，并且其上調(diào)的百分?jǐn)?shù)與DA含量減少的百分?jǐn)?shù)成良好的負(fù)相關(guān)，故D2受體自顯像可為電針治療PD參數(shù)的合理選擇和療效評價提供客觀依據(jù)[9]。

4.2 抗氧化酶系統(tǒng)

    氧化反應(yīng)及其產(chǎn)生的自由基對神經(jīng)元的損害是各種致病因素導(dǎo)致PD的最后通路，腦內(nèi)最重要的自由基清除系統(tǒng)是谷胱甘肽系統(tǒng)。早期和晚期PD患者紅細(xì)胞抗氧化酶活性不同，早期患者谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性升高，晚期下降 [21]。針刺能夠使PD大鼠腦內(nèi)谷胱甘肽（GSH）和GSH-Px顯著升高，并且能提高PD小鼠中腦內(nèi)GSH-Px、尾核內(nèi)過氧化物酶（CAT）的活性[7，20]。另外，一氧化氮（NO）在帕金森病的病理變化中起著重要的作用，可以介導(dǎo)帕金森病的自由基損傷，與多巴胺神經(jīng)元程序性死亡有關(guān)，一氧化氮合酶（NOS）是NO合成的關(guān)鍵因素。 有人觀察到針刺或電針可以明顯降低PD模型大鼠大腦皮質(zhì)、紋狀體NOS含量[7，22]，但有研究卻發(fā)現(xiàn)病程1-5年的PD患者中血NO和NOS活性明顯降低[19]，可能與過度消耗有關(guān)。提示NO和NOS活性與病程之間可能存在一定的相關(guān)性。對于GSH-Px、NOS和NO升高或降低與病程階段的關(guān)系，以及外周血中抗氧化酶活性是否為腦內(nèi)的真實(shí)反應(yīng)，目前仍未完全清楚，其在臨床療效評價中的應(yīng)用前景尚待進(jìn)一步的研究論證。

4.3 肌電位（EMG）

    肌電位的變化能反映四肢肌肉震顫的情況，震顫肌電位的抑制與震顫體征的減輕相一致。頭部穴位電刺激對震顫肌電位的即刻效果明顯，能迅速改善PD患者震顫波的頻率，振幅，對二者均有抑制作用，并且可表現(xiàn)出一定的針后效應(yīng)�？赡苁轻槾探�(jīng)一定途徑及中間神經(jīng)的傳遞，作用于腦或影響腦DA能神經(jīng)通路尤其是黑質(zhì)—紋狀體系統(tǒng)，促進(jìn)DA等遞質(zhì)的分泌[8，23]。

4.4 腦干誘發(fā)電位（ABR）

    PD患者可見明顯的ABR異常，主要表現(xiàn)為患者的I-V IpL、Ⅲ-ⅤIpL和VpL被延遲，可能為DA患者腦部多巴胺水平的廣泛降低所致。針刺可以使這種延遲現(xiàn)象得到糾正，并且隨著VpL和 I- VIpL的縮短，Webster積分值也減少[17]。但有人發(fā)現(xiàn)包括PD在內(nèi)的各類型內(nèi)風(fēng)癥患者均呈現(xiàn)Ⅲ-ⅤIpL和 V pL的延長，尤其以 VpL為明顯，故認(rèn)為它們可作為反映風(fēng)氣內(nèi)動狀況的一個指標(biāo)，所以ABR的特異性不高也阻礙了其在針刺療效評價中的進(jìn)一步應(yīng)用。 #p#分頁標(biāo)題#e#

5、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）/PET功能顯像

   近年來，PET和SPECT等神經(jīng)功能成像技術(shù)在PD的診斷和療效評價上應(yīng)用較廣泛， PD的功能成像多集中于多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）/PET功能顯像。晚期PD患者基底節(jié)DAT較早期顯著降低， DAT數(shù)值與PD嚴(yán)重程度（ UPDRS運(yùn)動評分、肌強(qiáng)直評分、動作遲緩評分）呈顯著負(fù)相關(guān)。Nurmi等認(rèn)為早期PD患者中殼核和尾狀核區(qū)的DAT每年分別遞減13.1％和12.5％，DAT /PET顯像有助于 PD的早期診斷并可作為監(jiān)測PD嚴(yán)重度的客觀指標(biāo)[22，23，24]。所以對于針刺治療PD的療效評價的研究，尤其是臨床研究中，DAT/PET的顯像不失為一個客觀、直接、有效的指標(biāo)。

6、小結(jié)

    針刺治療帕金森是一種行之有效的方法，近年來關(guān)于針刺治療PD 的機(jī)理，比較集中于紋狀體、尾核、中腦、蒼白球系等腦區(qū)，實(shí)驗(yàn)室研究多關(guān)注于多巴胺（DA）及抗氧化酶系統(tǒng)的含量變化，臨床指標(biāo)多以肌電圖和腦部電生理改變?yōu)橹鳌Ｇ罢叨嗵幵趧游镌囼?yàn)階段，臨床研究也陸續(xù)進(jìn)行，但尚缺乏一種能準(zhǔn)確反映中樞系統(tǒng)變化的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；而后者僅見于零星報(bào)道，仍缺少為大家信服的大樣本觀察報(bào)道，這也是今后臨床研究應(yīng)加強(qiáng)的地方�？傮w看來，對于針刺治療PD的療效評價仍很隨意，尚缺乏客觀、可靠、可比性強(qiáng)、為大家信服的評定指標(biāo)，作為可以客觀描述腦功能代謝的DAT/PET成像技術(shù)，在針刺治療PD的機(jī)理研究和療效評價方面有著良好的應(yīng)用前景。