顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞和立體定向放射外科治療腦AVM均已廣泛地應(yīng)用,但對(duì)于大型、巨大型AVM或位于重要結(jié)構(gòu)、腦深部的病灶,單一的治療方法較難達(dá)到理想的療效。近年來,對(duì)兩種或三種治療手段綜合應(yīng)用的研究顯示可以明顯地提高AVM的治愈率,降低致殘率和死亡率。

1.血管內(nèi)介入栓塞加手術(shù)切除術(shù):此兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用在當(dāng)前開展最廣泛。術(shù)前栓塞可使AVM體積縮小、血流減少、術(shù)中出血少,特別是阻塞深部供血?jiǎng)用}有利于分離血管團(tuán)和全切除。術(shù)前分次進(jìn)行血管內(nèi)栓塞對(duì)預(yù)防術(shù)中、術(shù)后發(fā)生腦過度灌注現(xiàn)象有較大的意義。一般認(rèn)為,栓塞后1～2周手術(shù)最合適,而用NBCA栓塞發(fā)生血管再通,以3個(gè)月后為多見,因此手術(shù)可適當(dāng)延遲�？傊�,血管內(nèi)介入栓塞已是AVM手術(shù)切除前的重要輔助手段。

2.血管內(nèi)介入栓塞加立體定向放射治療:應(yīng)用立體定向放射外科,γ刀、X刀等(以下簡(jiǎn)稱放療)治療腦AVM具有無創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但單一放射治療的療效不如兩者聯(lián)合治療。放療前血管內(nèi)栓塞可使AVM體積縮小,減少放射劑量,減輕周圍腦組織的放射反應(yīng),可提高治愈率。血管內(nèi)栓塞亦可閉塞AVM并發(fā)的動(dòng)脈瘤和伴發(fā)的大的動(dòng)靜脈瘺,降低放療觀察期間再出血的風(fēng)險(xiǎn)。但放療前栓塞,可使殘留的AVM團(tuán)形狀更不規(guī)則,對(duì)準(zhǔn)確估計(jì)AVM的靶體積和計(jì)算放射劑量帶來一定困難。

3.立體定向放射治療加顯微手術(shù)切除術(shù):大型的腦AVM亦可采用立體定向放射治療作為手術(shù)切除前的輔助手段。放療后AVM團(tuán)內(nèi)血栓形成,體積縮小,血管數(shù)目減少,術(shù)中出血少。將大型AVM轉(zhuǎn)化為并發(fā)癥低的病灶,有利于手術(shù)操作,提高手術(shù)成功率。而手術(shù)又將放療無法閉塞的大的動(dòng)靜脈瘺切除,提高治愈率。

4.綜合治療的指征:小(直徑<3cm)而淺表的AVM作手術(shù)切除,小(直徑<3cm)而深的病灶行放射外科治療。直徑>3cm的AVM,先行血管內(nèi)栓塞,如果AVM完全消失,不再進(jìn)一步處理,但需隨訪;如果直徑仍>3cm,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的病灶暫作保守治療,也不主張作放療;病灶縮小,直徑<3cm的淺表者可手術(shù)切除,深部者進(jìn)行放射外科治療。