什么是慢性腎炎蛋白尿?慢性腎炎蛋白尿如何治療和消除?蛋白尿是慢性腎炎的主要臨床表現(xiàn)之一 ,亦是慢性腎炎疾病進(jìn)展的主要原因。最近的臨床和實驗資料提示 ,蛋白尿?qū)δI疾病進(jìn)展是一個獨特的危險因素。不僅蛋白尿伴隨著腎小球的損傷和腎小球正常通透選擇性的喪失 ,實驗研究還表明 。實驗中 ,持續(xù)性蛋白尿常常伴隨著在近曲小管胞漿中蛋白 (白蛋白和IgG)積聚的大量增加。在這種情況下 ,可觀察到基底膜完整性的喪失和小管細(xì)胞成分的溢出伴隨著炎癥和纖維化的結(jié)局。

大量的臨床資料表明腎病綜合征和持續(xù)性蛋白尿患者預(yù)后不良。在局灶性腎小球硬化、膜增殖性腎小球腎炎、膜性腎病、IgA腎病、糖尿病腎病和慢性腎移植排異反應(yīng)中 ,蛋白尿是腎臟病進(jìn)展和死亡率增加的顯著獨特的決定因素。事實上這些疾病的緩解 ,尿蛋白排泄的減少 ,不論是自發(fā)的還是應(yīng)用免疫抑制劑治療所致 ,都可改善存活率。在過去十年中 ,大量的前瞻實驗表明 。這些研究有力地說明在人類腎疾病中 ,蛋白尿是發(fā)展為腎功能衰竭的最大危險因素。中醫(yī)中藥在蛋白尿的治療方面積累了很多寶貴的經(jīng)驗 ,以下是我們對蛋白尿的點滴認(rèn)識。

一、慢性腎炎蛋白尿的發(fā)病機理

祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)蛋白尿的臨床表現(xiàn) ,將其病機歸于“精氣下泄”范疇�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的蛋白質(zhì)是構(gòu)成*和維持生命活動的基本物質(zhì) ,與祖國醫(yī)學(xué)所謂的“精氣”、“清氣”、“精微”的概念類似。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為 ,“精氣”等宜藏不宜泄 ,腎為“封藏之本 ,受五臟六腑之精而藏之” ;脾主統(tǒng)攝升清。若腎不藏精 ,或脾不攝精 ,或脾不升清 ,便可致精氣下泄而出現(xiàn)蛋白尿。綜觀慢性腎炎的基本病機 ,亦以脾腎虛損貫穿始終 ,故似可認(rèn)為脾不攝精、清氣下陷和腎不藏精、精氣下泄是導(dǎo)致慢性腎炎蛋白尿的直接病機。

*是一個有機的整體 ,“五臟相通 ,移皆有次” ,所以其他臟腑的病變亦可影響脾腎 ,致脾不攝精 ,腎不藏精�！端貑�?經(jīng)脈別論》云 :“飲入于胃 ,游溢精氣 ,上輸于脾 ,脾氣散津 ,上歸于肺 ,通調(diào)水道 ,下輸膀胱……。”表明飲食精微的吸收輸布與各臟腑相關(guān)。如肝病 ,疏泄失司 ,中則侮土 ,脾不升清 ,精微下陷 ;《格致余論》謂“主閉藏者腎也 ,主疏泄者肝也” ,若肝失疏泄 ,能致腎不閉藏 ,精氣外泄 ,說明肝之疏泄失�？梢孕纬傻鞍啄�。又如肺氣賁郁 ,宣降不利 ,脾氣上輸之清氣不得歸于肺而布散全身 ,徑走膀胱 ,亦可形成蛋白尿。由上可見 ,蛋白尿的形成機理與各臟腑的病變都有聯(lián)系。就邪實而言 ,最主要的有濕熱、風(fēng)邪、瘀血等。這些因素的提出 ,主要來自于臨床經(jīng)驗的總結(jié)。至于這些因素和慢性腎炎蛋白尿究竟孰因孰果 ,不可一概而論 ,當(dāng)具體分析。

在臨床上 ,如有些患者蛋白尿長期不消 ,用調(diào)理臟腑功能、健脾固腎的方法難以取效 ,而加用清利濕熱之品后 ,蛋白尿能很快消失 ;又如有些患者 ,由于體內(nèi)感染灶的存在 ,致使蛋白尿頑固難愈 ,或有的患者蛋白尿一度轉(zhuǎn)陰 ,因感染再度復(fù)發(fā)。西醫(yī)所謂的感染 ,其臨床表現(xiàn)主要相當(dāng)于中醫(yī)的濕熱或熱毒 ,在慢性腎炎中濕熱更為常見。因而在慢性腎炎蛋白尿的病理因素中 ,濕熱占有相當(dāng)重要的地位。另外 ,從其臨床表現(xiàn)也是不難辨認(rèn)的。腎炎蛋白尿 ,總是尿中的有形成分增多 ,尿液趨于混濁 ,而混濁正是濕熱的明證。

還有一種臨床常見的現(xiàn)象 ,許多病人因感冒不愈而致蛋白尿不消 ,或蛋白尿轉(zhuǎn)陰常因感冒而復(fù)發(fā) ,可見外感風(fēng)邪對蛋白尿的形成具有重要性。說明風(fēng)邪與蛋白尿關(guān)系的另―個證據(jù)就是大量蛋白尿的患者尿多泡沫 ,尿中泡沫多辨證當(dāng)屬風(fēng)。既然感冒風(fēng)邪可致腠理開泄而汗出 ,那么感受風(fēng)邪致精氣不固形成蛋白尿的機理也就不難理解。所以《內(nèi)經(jīng)?水熱穴論》有 :“勇而勞甚則腎汗出 ,腎汗出逢于……名曰風(fēng)水。”其臨床表現(xiàn)與腎炎相似。雖然古人當(dāng)時不可能發(fā)現(xiàn)蛋白尿 ,但從現(xiàn)在的角度進(jìn)行推測 ,腎炎水腫出現(xiàn)蛋白尿就是理所當(dāng)然的了 ,風(fēng)邪導(dǎo)致蛋白尿的機理自在不言之中。瘀血對慢性腎炎的影響早已引起廣大學(xué)者注視。由于慢性腎炎病程冗長 ,所以符合“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”的傳統(tǒng)理論。而瘀血既成之后 ,又常使蛋白尿頑固難消 ,非活血化瘀不可以取效。瘀阻腎絡(luò) ,精氣不能暢流 ,壅而外溢 ,故精微下泄而成蛋白尿。關(guān)于慢性腎炎血瘀的實驗指標(biāo)已有較多的揭示 ,如血液流變學(xué)改變、血小板功能改變、血尿纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FDP)增高、腎靜脈血栓形成等。只要辨證有瘀血之征者 ,即可投以活血化瘀藥物。

總之 ,慢性腎炎蛋白尿的形成機理是非常復(fù)雜的 ,氣血陰陽的虛損、臟腑功能的失調(diào)、病邪的干擾等常常交織在一起 ,大大地增加了辨治的難度。

二、慢性腎炎蛋白尿的治療

慢性腎炎蛋白尿的治療可分為二種情況 、血尿、高血壓、腎功能損害等并存 ,此時的治療當(dāng)以這些可見之證為主要依據(jù)進(jìn)行辨治 ,往往隨著這些證候的改善 ,蛋白尿也告消失 ;二是其他表現(xiàn)不明顯 ,或經(jīng)治消失而蛋白尿不愈者 ,此時應(yīng)根據(jù)全身的表現(xiàn)認(rèn)真辨析蛋白尿的發(fā)生機理予以相應(yīng)的治療。下面對臨床常用的治法列舉數(shù)種以說明。

1.健脾法。本法主要用于慢性腎炎蛋白尿?qū)儆谄�氣虛弱�?,臨床表現(xiàn)有面色淡黃 ,納差乏力 ,腹脹痞滿 ,大便稀散 ,脈象較弱�？捎媒∑⒁鏆夥� ,方如香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、黃芪大棗湯等 ;若中氣下陷之證明顯 ,見頭暈乏力、腹脹下墜、便意頻頻等 ,可用健脾升提法 ,方如補中益氣湯。

2.補腎法。補腎法用于慢性腎炎蛋白尿有腎虛見證者。腎陰虛者見腰膝酸軟或痛 ,五心煩熱 ,咽干口燥 ,小便黃少 ,遺精 ,舌紅少苔 ,脈細(xì)或細(xì)數(shù)等。宜滋補腎陰 ,方如六味地黃丸、左歸丸之類加減 ;腎陽虛者見腰膝冷痛、畏寒肢冷、小便清長、夜尿數(shù)多、舌體胖嫩、脈弱等 ,治宜溫補腎陽 ,方如腎氣丸、右歸丸之類加減 ;腎氣不固或兼腎精虧損者 ,表現(xiàn)為腎虛而無明顯寒熱之象 ,如腰膝酸軟、尿后余瀝、小便清長等 ,治之當(dāng)益氣固腎 ,方如五子衍宗丸合水陸二仙丹、桑螵蛸散、金鎖固精丸等 ;腎陰陽兩虛者則既有陰虛見證 ,又有陽虛見證 ,治之又當(dāng)陰陽雙補 ,如腎氣丸、濟生腎氣丸等可隨證加減使用 ;氣陰兩虛者倦怠乏力等氣虛之證與陰虛同見 ,當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為法 ,方如參芪地黃湯、大補元煎等可供選用。

3.治肺法。治肺法用于慢性腎炎蛋白尿而有肺經(jīng)病變者。若肺氣虛弱 ,衛(wèi)表不固 ,見有自汗惡風(fēng)易感冒者 ,宜益氣祛風(fēng)固表 ,方如玉屏風(fēng)散加味 ;若肺陰不足 ,而見干咳少痰、音啞咽干而痛、或痰中帶血、潮熱盜汗等 ,當(dāng)益肺養(yǎng)陰 ,方如麥味地黃湯、竹葉石膏湯等。此外還有宣肺法 ,用于風(fēng)邪襲肺而致肺氣賁郁者。

4.治肝法。在慢性腎炎蛋白尿中常用的有疏肝法、養(yǎng)肝法、平肝法。若蛋白尿而見情志抑郁、胸脅脹痛、善嘆息、月經(jīng)不調(diào)、脈弦等肝郁之證 ,治用疏肝法 ,方如柴胡疏肝散、逍遙散等 ;若見脅痛、眼目干澀、視物模糊、月經(jīng)量少、或煩躁潮熱等肝血或肝陰不足者 ,又當(dāng)養(yǎng)肝血或滋肝陰 ,方如四物湯加枸杞、牛膝等 ,或用杞菊地黃湯加減 ;若見頭暈失眠、腰痛膝軟、多夢易怒、顏面潮紅、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)、血壓升高等陰虛陽亢之證 ,則當(dāng)平肝潛陽 ,方如羚角鉤藤湯等加減使用。我們在臨床中曾有用四逆散合小陷胸湯治愈慢性腎炎蛋白尿見肝郁兼痰熱的病例 ,也有用逍遙散治愈兼見肝郁氣滯者。

5.祛風(fēng)法。祛風(fēng)法用于慢性腎炎蛋白尿由于風(fēng)邪侵襲而長期不愈或由于風(fēng)邪外襲而加重、復(fù)發(fā)者。祛風(fēng)法當(dāng)辨明兼夾而使用。風(fēng)寒者當(dāng)祛風(fēng)散寒 ,方如麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯、荊防敗毒散之類 ;風(fēng)熱者應(yīng)當(dāng)散風(fēng)熱 ,方如銀翹散、桑菊飲、銀蒲玄麥甘桔湯 (經(jīng)驗方 )等 ;風(fēng)濕者則用祛風(fēng)勝濕、升陽益胃法 ,常用藥物有羌獨活、防風(fēng)、?g薟草、川芎、蒼術(shù)、升麻、柴胡等。

6.清利法。即以清利濕熱法用于慢性腎炎蛋白尿有濕熱見證者 ,如胸脘痞悶、口苦口粘、口干不欲多飲、納呆、大便溏泄不爽、小便黃赤混濁、或有尿頻急而痛、舌紅苔黃而膩、脈滑等。方劑有三仁湯、黃芩滑石湯、八正散等可供選用。

7.活血法。瘀血是慢性腎炎最常見的兼夾證 ,如果瘀血癥狀突出可扶正祛瘀 ,方如補中益氣湯合桂枝茯苓丸或血府逐瘀湯等 ;如果瘀血與水濕相合 ,濕瘀互結(jié) ,則更使病情纏綿難已 ,癥見水腫尿少、腰痛固定、舌質(zhì)暗紫或有瘀斑、瘀點等 ,可用當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸合五苓散、五皮飲治之。

三、慢性腎炎蛋白尿的研究進(jìn)展

對于慢性腎炎蛋白尿的臨床研究目的在于解決治療問題。目前多采用的方法 ,這是主要的、根本的原則 ,但如何提高辨證論治水平 ,這是一個值得認(rèn)真探討的問題。二是觀察一些固定的方藥 ,為開發(fā)出新的、固定的中成藥奠定基礎(chǔ)。三是篩選一些對蛋白尿有特殊治療作用的單味中藥 ,為一、二類新藥開發(fā)提供依據(jù)。已經(jīng)有些苗頭的藥物如黃芪、當(dāng)歸、萆?Z、小葉石葦、穿山龍、蟬蛻、黑大豆、白果、地龍、烏梅、山楂、冬蟲夏草等 ,應(yīng)當(dāng)引起重視 ,在辨證論治的基礎(chǔ)上加入這些藥物似可提高療效。不過在選用這些藥物時也應(yīng)辨證 ,如黃芪多用于氣虛者 ,石韋多用于濕熱者等。